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Allgemeine Informationen
Vorname
Nachname
E-Mail
Geburtsdatum
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Sonstiges (keine Angabe)
Körperliche Angaben
Körpergewicht (kg)
Größe (cm)
Niedrigstes Gewicht der letzten 2 Jahre
Höchstes Gewicht in den letzten 2 Jahren
Hat sich Ihr Appetit in letzter Zeit verändert?
Gestiegen
Gesunken
Unverändert
Wie viel haben Sie in den letzten 3 Monaten zugenommen?
Wie viele Kilos haben Sie in den letzten 3 Monaten abgenommen?
Gesundheitliche Angaben
Haben Sie eine ärztlich diagnostizierte gesundheitliche Störung?
Haben Sie Allergien/Intoleranzen gegen bestimmte Lebensmittel?
Gibt es Lebensmittel, die Ihnen Beschwerden bereiten?
Haben Sie Verdauungsprobleme?
Nehmen Sie ärztlich verschriebene Medikamente ein?** Medikamentenname
Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein?
Lebensgewohnheiten
Rauchen Sie?
Konsumieren Sie alkoholische Getränke?
Ja
Nein
Treiben Sie regelmäßig Sport?
Ernährungsgewohnheiten
Lassen Sie Mahlzeiten aus?
Ja
Nein
Wenn Ihre Antwort „Ja“ oder „Manchmal“ ist, welche Mahlzeit lassen Sie meistens aus?
Frühstück
Mittagessen
Abendessen
Zwischenmahlzeit
Wie viele Gläser oder Liter Wasser trinken Sie täglich?
Täglicher Kaffeekonsum
Täglicher Teekonsum
Konsum von kohlensäurehaltigen Getränken
Zucker in täglichen Getränken
Null
Wenig
Mittel
Viel
Süßstoffkonsum
Null
Wenig
Mittel
Viel
Diät und Ernährungsprogramme
Haben Sie jemals eine Diät/ein Ernährungsprogramm durchgeführt?
Von welchem Experten haben Sie bisher Hilfe bei einer Diät/einem Ernährungsprogramm erhalten?
Ziele
Zielgewicht
Essen Sie bewusst weniger als Sie möchten?
Ja
Nein
Haben Sie Essattacken, bei denen Sie nicht hungrig sind (in einem Schub sehr viel essen)?
Ja
Nein
Haben Sie die Gewohnheit, vor dem Schlafengehen zu essen?
Ja
Nein
Haben Sie die Gewohnheit, nachts aufzuwachen und zu essen?
Ja
Nein
Wie viele Stunden schlafen Sie?
Wann gehen Sie ins Bett?
Wann stehen Sie auf?
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